胡希恕经方学习第20条

周刊        2019-10-14   来源:寻史问迹

误予发汗,陷入阴证——胡希恕经方医学系列学习条文T020

原文:

太阳病,发汗,遂漏不止,其人恶风,小便难,四肢微急,难以屈伸者,桂枝加附子汤主之。

桂枝加附子汤方

桂枝三两(去皮) 芍药三两 甘草三两(炙) 生姜三两(切) 大枣十二枚(擘)附子一枚(炮,去皮,破八片)

上六味,以水七升,煮取三升,去滓,温服一升。本云桂枝汤,今加附子。将息如前法。



胡老讲解:

这个与“桂枝本为解肌”那节正是相反的,那个是桂枝汤不能用于麻黄汤证,“脉浮紧,发热,汗不出”的那个麻黄汤证。这个呢,它是桂枝汤证误用了麻黄汤。它这里含义是这样的,这个书上倒没明写。它是太阳病桂枝汤证,而用麻黄汤发其汗,遂漏不止。怎么知道它是这个意思?就从一个“遂”字,这个“遂”字是一个褒贬组词法。古人用字他净在字上琢磨,发汗“遂”就汗漏不止,这个发汗是错误的呀。太阳病不应该发汗吗?(应该,)但桂枝(汤)证用麻黄汤发汗是错误的,所以发汗“遂”就汗漏不止,(而致)大汗亡阳。


“其人恶风”,这个恶风就跟头前那个,“病有发热恶寒者,发于阳也;无热恶寒者,发于阴也”,光(只的意思)恶风寒了,它不发热,这就说是现阴证了,表当然也没解,大汗淋漓,病必不除。由于津液丧失太多,“小便难”。这个体液大量亡失,小便没有,所以说“小便难,四肢微急,难以屈伸”。四肢微有些拘急,就是痉挛,而屈伸费劲,难以屈伸(就是弯回来,伸出去,一曲一伸)嘛,这都是由于津液丧失太多了,组织枯燥才有这个情况,肌肉马上就有拘挛这种情况。这就由于病发汗过了,应该用桂枝汤,用了麻黄汤了,虚极就变成阴证了。汗多,体温下降得当然也多了,所以亡津液同时也能亡阳。


这个时候用桂枝汤就不行,得加附子。附子这个药啊,它(性味)辛温,是个热药,有亢奋作用。同时这个药(你)在临床上体会,它能够复兴(机体)代谢机能。是生物都老在(进行)新陈代谢,这种(新陈代谢的)机能要是陈衰,附子很有恢复它的力量。如果这种机能陈衰,反映在里,就(是)下利清谷,四肢厥逆。反映于里,你要用附子配合干姜这个药,(如)四逆汤、通脉四逆汤都是。如果这种陈衰的机能反映于表,就是反映于外表,你就用附子配伍麻黄、桂枝这类的药。如少阴病,后来要讲了,麻黄附子细辛汤,它也同太阳病一样,该发汗也得用麻黄,该解肌也得用桂枝,也是这个法度。这个汗漏不止,(就是还一直)出汗,发汗是不行了,也得解肌。但得解肌,因(像)这么样子虚而现阴寒的状态,你使用桂枝汤是不行了,非用附子,大力(量?)附子。这个吃下去,既能够达到解表的作用,同时这种陈衰机能也能恢复。所以附子这个药啊,有这些作用。(所以)这个可见也是少阴病范围,但是少阴病里头,......,也就是桂枝汤证,而现阴虚证(此处指阴证)的话,加附子。

表证阴虚还是(属)少阴。这个表证有两种:一种是太阳,表阳证;一种是少阴,表阴证。那么这个桂枝加附子(汤证)呢?就是桂枝(汤)证而陷于阴证,(或)是少阴病现桂枝汤证,就是这么一个情形。那你光用桂枝汤是不行的,(因为)它是一味恶寒而不发热。当然也怕风。它也出汗,出汗出得更凶了。那么我们(怎么)来应用呢?比方说少阴病,它有自汗、脉微细、但欲寐这些情况,那你不能用麻黄附子甘草汤,虽然无里证,也不能用麻黄附子甘草汤,你得用桂枝汤加附子,就是这个意思。所以这个方剂的应用标准,就是桂枝汤证而现少阴病。当然了本段的说法也可以作参考嘛,(就是)汗漏不止,四肢拘急,难以屈伸,恶风厉害,不发烧。也不一定不发烧,但人不发热。


胡老自注:

太阳病,发汗,遂漏不止者,暗示桂枝汤证误与麻黄汤以发汗,遂使汗漏不止也。其人恶风,半由于外证未罢,半由于虚极陷于少阴也。小便难、四肢微急、难于屈伸,均因脱汗津液虚竭的结果,故以桂枝加附子汤主之。


胡老自按:

桂枝汤与麻黄汤,虽均属太阳病的发汗剂,但用得其反,不但无益而且有害,此方证之辨所以重要也。此宜与前“桂枝本为解肌”条互参而细玩之。附子为温性亢奋药,加于桂枝汤,故治桂枝汤证陷于阴证者。


冯老按语:

桂枝汤证陷于阴证,即指由太阳证变为少阴证。胡希恕老师论述太阳病变为少阴病时,用“陷”而不用“传”,是形象地说太阳病,因汗出多津液伤而体表皮肤经脉皆虚陷,病虽还在表,其证已不属阳证而属阴证。少阴与太阳病位皆在表,故不称传,而称。桂枝汤证虽有汗出,但不是汗漏不止;桂枝汤证虽恶风,但必伴发热,今汗漏不止,只见其恶风,不见发热,且见四肢微急,难以屈伸,更属虚极呈现阴证之象,虽未言脉,亦必微细可知,此已转化为少阴证,因以桂枝加附子汤主之。


本条亦是讲桂枝汤加味方证,看似与桂枝加葛根汤雷同都为治表,但有明显不同,这就是桂枝加葛根汤是治太阳之表,而桂枝加附子汤是治少阴之表,是六经病证不同了。


值得注意的是,由桂枝加附子汤证可窥见六经辨证理论的形成,这便是,方证的积累、方证的八纲分类(病位分阴阳)自然产生了六经。胡希恕老师谓“六经来自八纲”,是一生用心读仲景书的体悟。


本方证常见于急慢性关节炎及诸多痹证。


学生总结与体会:

本条解读要点:

  1. 本条诸症是太阳病误汗(过汗)后津虚亡阳所致,胡老指出是桂枝汤证误予麻黄汤,正与16条相对。

  2. 胡老指出,附子有复兴(机体)代谢机能的作用,并举例指出,阴证现里则伍以干姜,阴证现表,则配以麻桂。

  3. 同为表证,表阳证的太阳病有麻黄汤、桂枝汤两组类证类方,那么表阴证的少阴病也有两类,如麻黄附子甘草汤证与桂枝加附子汤证。由太阳病转致少阴病,曰“陷”不曰“传”,以其病位相同也。

  4. 需要注意的是,胡老在讲解中提到“阴虚证”应该是阴证、虚证的意思,并非是与我们《中医诊断学》教材中“阳虚证”(虚寒证)所对应的“阴虚证“(虚热证)。

  5. 结合28条,本方再加茯苓、白术,即桂枝加苓术附汤用于急慢性关节炎及诸多痹证机会较多,在胡老和冯老治案中非常常见。曾听冯老讲过,胡老甚至强调指出“痹证不离于少阴”。








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